Cosa si intende con la definizione “ho il ciclo irregolare” nella PCOS? Potrebbe essere una affermazione soggettiva, ma per fare diagnosi occorrono dei criteri chiari ed oggettivi.
La disfunzione ovulatoria si concretizza nell’assenza di ovulazione, ciclo irregolare e sintomi come tensione al seno, gonfiore addominale, sanguinamenti, fatica spesso anche umore depresso.
Disfunzione ovarica: cosa significa?
Secondo le nuove linee guida 2023 per la diagnosi ed il trattamento della PCOS, la disfunzione ovarica è una caratteristica diagnostica fondamentale della PCOS, con cicli mestruali irregolari e senza ovulazione, come indicato nei criteri originali di Rotterdam del 2003 e nella linea guida internazionale PCOS del 2018.
Il ciclo irregolare è uno dei motivi principali, forse al pari dell’acne, che porta le ragazze e le giovani donne dal medico. Ognuna ha una sua storia del ciclo, un proprio ritmo, ma talvolta si comincia ad esserne confuse e a capire che qualcosa non va.
Prima di tutto, ragioniamo su cosa è normale e cosa non lo è.
Il ciclo mestruale
Lo diamo per scontato ma il ciclo ogni 4 settimane ce l’ha solo il 13% delle donne, secondo un recente studio. Si considera normale un periodo compreso tra i 24 e i 35 giorni, tutto quello che è più corto o più lungo merita attenzione.
I cicli sono sempre lunghi uguali fra i mesi? No, è totalmente normale che ci siano delle differenze di qualche giorno fra un mese e l’altro. Questo non deve essere motivo di preoccupazione.
È relativamente normale per le adolescenti nei primi 2 anni dal primo ciclo mestruale (menarca) avere delle irregolarità mestruali, perché il corpo sta imparando a dialogare con sé stesso. La maturazione fisiologica dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio avviene nel corso degli anni e l’ovulazione così come il ritmo dei cicli mestruali nelle adolescenti non corrispondono a quelli delle donne adulte.
I cicli delle ragazze giovani possono essere irregolari e variare da 21 a 45 giorni. È un periodo di transizione e che rende molto difficile l’inquadramento diagnostico in questo periodo.
Non è normale, dopo questo periodo, continuare ad avere un ciclo non prevedibile o assente, soprattutto in presenza di segni di iperandrogenismo sempre più marcati. E non dovrebbe accadere che in età adulta, si abbia il pensiero “ho sempre avuto il ciclo irregolare e mai nessuno se n’è occupato”.
Fare diagnosi precoce permette di conoscere meglio il proprio corpo e prendersene cura a dovere.
Il ciclo è irregolare quando…
Nella PCOS, la disfunzione ovulatoria, quindi l’assenza di ovulazione, però può verificarsi anche con cicli regolari. In funzione dell’età di considera:
● Ciclo irregolare, nel primo anno dopo il menarca, come momento della transizione puberale.
● Entro i 3 anni dopo il menarca, non è normale un ciclo inferiore ai 21 giorni o superiore ai 45 giorni
● Dopo i 3 anni dopo il menarca fino alla perimenopausa: non è normale un ciclo inferiore ai 21 giorni o superiore ai 45 giorni o meno di 8 cicli all’anno
La diagnosi di PCOS deve essere presa in considerazione e valutata, dal medico, con gli altri sintomi eventualmente presenti.
Cosa accade alle ovaie delle donne con PCOS?
Il ciclo è il risultato finale di un concerto di eventi che coinvolgono varie strutture e che si manifestano fisicamente con il sanguinamento mestruale, presente o meno, regolare o meno.
Le ovaie policistiche (PCO) sono ingrossate e contengono molti follicoli, immaturi. E poi:
- Le cellule teca dell’ovaio producono più ormoni maschili;
- Le cellule della granulosa sembrano rispondere troppo e troppo presto all’LH;
- Nelle donne insulino-resistenti può mancare energia per il follicolo dominante in crescita e l’ovocita in maturazione.
L’esame ecografico, indolore, a basso costo, condotto da un operatore è una indagine che racconta molto bene come stanno lavorando e ovaie, attraverso il loro aspetto. La valutazione spetta ad un medico o ad un operatore molto esperto, perché la valutazione dello stato delle ovaie non è semplice. Occorre manualità e ottima conoscenza delle ovaie delle donne con PCOS, soprattutto quando occorre discriminare la differenza fra un ovaio policisitico e un ovaio multifollicolare (MFO).
Non esiste una definizione di consenso per le MFO, ma sono state descritte come ovaie in cui sono presenti più di 6 follicoli, solitamente di 4-10 mm di diametro, con nessuna ecogenicità stromale.
La MFO è tipica della pubertà e nelle donne che si riprendono dall’amenorrea ipotalamica, entrambe le situazioni associate alla crescita follicolare senza il reclutamento consistente di un follicolo dominante.
Sebbene i quadri clinici siano teoricamente diversi, vi può essere tuttavia una certa sovrapposizione, da cui la confusione tra PCO e MFO, quando chi fa l’ecografia non ha sufficiente esperienza.
La disfunzione ovarica non vuol dire per forza PCOS
È vero: la prima causa di disfunzione ovarica è la PCOS, ma non solo. Si può manifestare anche nell’iperprolattinemia, nell’ameorrea ipotalamica, e in altre condizioni che possono portare ad assenza dell’ovulazione come: diabete, depressione clinica, l’uso di alcuni farmaci, esercizio fisico eccessivo, la perdita di peso improvvisa, e l’obesità.
Insomma, il malfunzionamento delle ovaie e l’assenza di ovulazione, è solo un pezzo della storia della PCOS, che deve essere approfondito e inquadrato in un contesto specifico per definirlo parte della sindrome.
Cosa vedono i medici all’ecografia di una donna con PCOS?
Vedono un aumento delle dimensioni e della densità dello stroma ovarico con un elevato numero di follicoli antrali. Questi follicoli non sono anormali e sembrano funzionare, ma nelle donne PCOS sono ben documentati difetti di funzionamento.
È possibile che la morfologia delle ovaie delle donne con PCOS sia così per una predisposizione genetica, ma il fatto di ovulare o meno, pare sia sia legato ad altro, di ancora non del tutto chiaro.
Alcune teorie stanno cominciando a considerare che l’esposizione prenatale ad un eccesso di androgeni possa incidere su questa morfologia e sul funzionamento del sistema ovarico.
PCOS uguale a tanto follicoli che non maturano
Le donne con PCOS hanno moltissimo follicoli che iniziano la loro crescita ma che, ad un certo punto la interrompono, accumulandosi poi nelle ovaie e andando incontro ad atresia. Un fenomeno fisiologico di degenerazione e riassorbimento a cui vanno incontro la maggior parte dei follicoli delle ovaie, che non raggiungono la completa maturità.
Si ha una morfologia da PCOS quando ha l’ovaio contiene 12 o più follicoli di 2-9 mm oppure ha un volume ovarico superiore ai 10 ml.
Nonostante il reclutamento eccessivo di follicoli precoci nella PCOS, la crescita cessa una volta che i follicoli raggiungono dimensioni di 5-9 mm di diametro.
Anche le ovaie producono ormoni maschili
All’interno dell’ovaio, lo strato di cellule della teca converte il colesterolo in androgeni attraverso una serie di passaggi intermedi.
L’evidenza di una esagerata steroidogenesi nelle ovaie delle donne con PCOS è stata fornita negli anni ’90, quando si è riscontrato che si ha una sovrapproduzione di androstenedione, progesterone, 17-idrossiprogesterone e diidroepiandrosterone.
Quindi: l’eccesso di androgeni è il risultato di un difetto primario dell’ovaio e la causa di una dinamica follicolare alterata nella PCOS, oppure l’eccesso di androgeni è solo una conseguenza di una crescita disordinata dei follicoli ovarici? A questa domanda i ricercatori devono ancora dare una risposta definitiva.
LH elevato: come interviene?
I livelli di LH sono spesso elevati nelle pazienti con PCOS, e le ovaie ne sembrano essere eccessivamente sensibili alla sua azione, tanta da reagire prima e troppo presto, in un momento il cui la scelta del follicolo dominante non è ancora avvenuta.
In una situazione normale, non-PCOS, solo dopo aver raggiunto dimensioni superiori ai 10 mm, i follicoli cominciano a produrre progesterone, nella PCOS le cellule di follicoli di 4 mm iniziano a produrlo, indicando che sta avvenendo una luteinizzazione precoce. Questo porta ad una grande interferenza.
Per aggiungere elementi importanti, anche l’AMH circola a livelli significativamente più alti nelle donne con PCOS che non hanno ovulazione, il che ha portato a ipotizzare che l’eccesso di AMH possa contribuire all’anovulazione nella PCOS.
La sinfonia dell’orchestra qui ha perso di armonia e il sistema di blocca.
Il ruolo dell’iperinsulinemia
Pare essere uno dei meccanismo più importanti capaci di condizionare la produzione di ormoni maschili all’interno dell’ovaio. Con la perdita della sensibilità all’insulina, l’ovaio viene travolto da una ondata di insulina in eccesso il che aumenta e stimola l’attività degli enzimi della via steroidogenica, amplificando la produzione di androgeni, caratteristici della PCOS.
La buona notizia è che quando si spegne il meccanismo dell’insulina sia attraverso la dieta (trattamento di prima linea) ed eventualmente dei farmaci insulino-sensibilizzanti, allora è possibile che la ciclicità ormonale riprenda, ristabilendo ciclo ovulatori e regolari.
Bibliografia
- PCOS Guideline 2023
- Jonathan R. Bull et al., “Real-World Menstrual Cycle Characteristo of More than 600,000 Menstrual Cycles,” NPJ Digital Media n. 1 (2019): 83
- Yeh HC, Futterweit W, Thornton JC. Polycystic ovarian disease: US features in 104 patients. Radiology 1987;163: 111-116.
- Van Santbrink EJP, Hop WC, Fauser BCJM. Classification of normogonadotropic infertility: polycystic ovaries diagnosed by ultrasound versus endocrine characteristics of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 1997;67: 452-458.
- Pache TD, Wladimiroff JW, Hop WCJ, Fauser BCJM. How to descriminate between normal and polycystic ovaries: transvaginal US study. Radiology 1992;183: 421-423.
- Fulghesu AM, Ciampelli M, Belosi C, Apa R, et al. A new ultrasound criterion for the diagnosis of polycystic ovary syndrome: the ovarian stroma/ total area ratio. Fertil Steril 2001;76: 326-331.
- Jonard S, Robert Y, Dewailly D. Revisiting the ovarian volume as a diagnostic criterion for polycystic ovaries. Hum Reprod 2005;20:2893-2898.
- Carmina E, Orio F, Palomba S, Longo RA, Lombardi G, Lobo RA. Ovarian size and blood flow in women with polycystic ovary syndrome and their correlations with endocrine parameters. Fertil Steril 2005;84:413-419.
- Jonard S, Robert Y, Cortet-Rudelli C, Pigny P, Decanter C, Dewailly D. Ultrasound examination of polycystic ovaries: is it worth counting the follicles? Human Reprod 2003;18: 598-603.
- Allemand MC, Tummon IS, Phy JL, Foong SC, Dumesic DA, Session DR. Diagnosis of polycystic ovaries by three-dimensional transvaginal ultrasound. Fertil Steril 2006;85:214-219.
- Venturoli S, Porcu E, Fabbri R, Paradisi R, Orsini LF and Flamini C. Ovaries and menstrual cycles in adolescence. Gynecol Obstet Invest 1983;17: 219-223.
- Stanhope R, Adams J, Jacobs HS and Brook CG. Ovarian ultrasound assessment in normal children, idiopathic precocious puberty, and during low dose pulsatile gonadotrophin releasing hormone treatment of hypogonadotrophic hypogonadism. Arch Dis Child 1985; 60: 116-119.
- Reyss AC, Merlen E, Demerle C, Dewailly D. Revelation of a polymicrocystic ovary syndrome after one month’s treatment by pulsatile nRH in a patient presenting with functional hypothalamic amenorrhea. Gynecol Obstet Fertil 2003;31: 1039-1042.
- Ardens Y, Robert Y, Lemaitre L, Fossati P, Dewailly D. Polycystic ovarian disease: contribution of vaginal endosonography and reassessment of ultrasonic diagnosis. Fertil Steril 1991;55: 1062-1068.
- Zachow RJ, Magoffin DA. Ovarian androgen biosynthesis: paracrine/autocrine regulation. In: Azziz R, Nestler JE, and Dewailly D, eds. Androgen Excess Disorders in Women. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1997:13-22.
- Adashi EY. The ovarian follicular apparatus. In: Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks Z, eds. Reproductive Endocrinology, Surgery, and Technology. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1996:18-40.
- Gougeon A. Regulation of ovarian follicular development in primates: facts and hypothesis. Endocr Rev 1996;17:121-155.
- Hughesdon PE. Morphology and morphogenesis of the Stein-Leventhal ovary and of so-called”hyperthecosis.” Obstet Gynecol Surv 1982;37:59-71.
- Webber LJ, Stubbs S, Stark J, Trew GH, Margara R, Hardy K, Franks S. Formation and early development of follicles in the polycystic ovary. Lancet 2003;362:1017-1021.
- Maciel GA, Baracat EC, Benda JA, Markham SM, Hensinger K, Chang RJ, Erickson GF. Stockpiling of transitional and classic primary follicles in ovaries of women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:5321-5327.
- Adams J, Polson DW, Franks, S. Prevalence of polycystic ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsutism. Br Med J 1986;293:355-359.
- The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004;19:41-47.
- Jonard S, Robert Y, Cortet-Rudelli C, Pigny P, Decanter C, Dewailly D. Ultrasound examination of polycystic ovaries: is it worth counting the follicles? Hum Reprod 2003;18:598-603.
- Vendola KA, Zhou J, Adesanya 00, Weil SJ, Bondy CA. Androgens stimulate early stages of follicle growth in the primate ovarian. J Clin Invest 1998;101:2622-2629.
- Weil SJ, Vendola K, Zhou J, Adesanya 00, Wang J, Okafor J, Bondy CA. Androgen receptor gene expression in the primate ovary: cellular localization, regulation, and functional correlations. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2479-2485..
- Weil S, Vendola K, Zhou J, Bondy CA. Androgen and follicle-stimulating hormone interactions in neins, Austion Colliede dovelorment 1 Clin Endocrinol Metab 1999;84:2951-2956.
- Samoto T, Maruo 1, Ladies-Lave C, Matsuo I, Leguchi , Darnea S,MOChIZUKI M. Insulin receptor expression in the follicular and stroma compartments of the human ovary over the course of follicular growth, regression, and atresia. Endor J 1993;40:715-726.
- Phy JL, et al. Insulin and messenger ribonucleic acid expression of insulin receptor isoforms in ovarian follicles from nonhirsute ovulatory women and polycystic ovary syndrome patients. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3561-3566.
- Bergh C, Carlsson B, Olsson JH, Selleskog H, Hillensjo T. Regulation of androgen production in cultured human theca cells by insulin-like growth factor-I and insulin. Fertil Steril 1993;59:323-331.
- McGee EA, Sawetawan C, Bird I, Rainey WE, Carr BR. The effect of insulin and insulin-like growth factors on the expression of steroidogenic enzymes in a human ovarian thecal-like tumor cell model. Fertil Steril 1996;65:87-93.
- Franks S, Gilling-Smith C, Watson H, Willis D. Insulin action in the normal and polycystic ovary. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28:361-378.
- Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovarian syndrome: mechanism and implications for pathogenesis. Endo Rev 1997;18:774-800.
- Baillargeon JP, Nestler JE. Commentary: polycystic ovary syndrome: a syndrome of ovarian hypersensitivity to insulin? J Clin Endocrinol Metab 2006;91:22-24.
- Moghetti P, et al. Metformin effects on clinical features, endocrine and metabolic profiles, and insulin sensitivity in polycystic ovary syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled 6-month trial, followed by open, long-term clinical evaluation. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:139-146.
- Kezele PR, Nilsson BE, Skinner MK. Insulin but not insulin-like growth factor-I promotes the primordial to primary follicle transition. Mol Cell Endocrinol 2002;192:37-43.
- Fulghesu AM, et al. The impact of insulin secretion on the ovarian response to exogenous gonadotropins in polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:644 648.
- De Leo V, Lanzetta D. D Antona V svndrome. J Clin Endocrinol Metab 1998:83-09 lutania; young women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:99-102.
- Abbott DH, Barnett DK, Bruns CM, Dumesic DA. Androgen excess fetal programming of leas reproduction: a developmental aetiology for polycystic ovary syndrome? Hum Reprod Use 2005;11:357-374.
- Abbott DH, Dumesic DA, Eisner JR, Colman RJ, Kemnitz JW. Insights into the development g polycystic ovary syndrome (PCOS) from studies of prenatally androgenized female rhesus mocker. Trends Endocrinol Metab 1998;9:62-67.
- Birch RA, Padmanabhan V, Foster DL, Unsworth WP, Robinson JE. Prenatal programming d reproductive neuroendocrine function: fetal androgen exposure produces progressive disruptioa d reproductive cycles in sheep. Endocrinology 2003;144:1426-1434.
- Sullivan SD and Moenter SM. Prenatal androgens alter GABAergic drive to gonadotropin-releasing hormone neurons: implications for a common fertility disorder. Proc Natl Acad Sci USA 2004;101:7129-7134.
- Foecking EM, Szabo M, Schwartz NB, Levine JF. Neuroendocrine consequences of prenal androgen exposure in the female rat: absence of luteinizing hormone surges, suppression of progesterone receptor gene expression, and acceleration of the gonadotropin-releasing hormone pals generator. Biol Reprod 2005;72:1475-1483.
- Abbott DH, Dumesic DA, Eisner JR, Kemnitz JW, Goy RW. The prenatally androgenized famil Thesus monkey as a model for PCOS. In: Azziz R, Nestler JE, Dewailly D, eds. Androgen Exs Disorders in Women. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1997:369-382.
- West C, Foster DL, Evans NP, Robinson J, Padmanabhan V. Intra-follicular activin availablis altered in prenatally-androgenized lambs. Mol Cell Endocrinol 2001;185:51-59.
- Resko JA, Ellinwood WE. Sexual differentiation of the brain of primates. In: Serio M. Mots N Zanisi M, Martini L, eds. Sexual Differentiation: Basic and Clinical Aspects. New York: Raid Press, 1984:169-181.
- Resko JA, Buhl AE, Phoenix CH. Treatment of pregnant thesus macaques with testosterone at onate: observations on its fate in the fetus. Biol Reprod 1987;37:1185-1191.
