L’iperandrogenismo è uno dei fattori più caratterizzanti la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) ed è anche uno degli aspetti per cui le donne soffrono di più. Uno di quei fattori per cui le donne di rivolgono al medico o, tristemente, soffrono in silenzio.
La storia di Ginevra
Ginevra viene nel mio studio circa 2 anni fa. Frequenta l’università ed è a pochi esami dalla laurea, esce poco con gli amici, non fa sport ed è chiusa nel suo mondo di casa-università-casa e qualche vacanza in montagna con i genitori.
Da quando era ragazzina, con l’arrivo del menarca, soffre di ciclo irregolare e di sovrappeso. Una distribuzione diversa dalle sue coetanee: le gambe sono normali ma tutto il suo volume corporeo è concentrato sul torace, la pancia, la schiena e il collo, con un volto arrotondato. Ha qualche pelo in più sui laterali del volto e qualche brufolo nella zona del mento, forse legata al fatto che si depila con la pinzetta. Non vede il ciclo mestruale da almeno 1 anno.
Mi racconta di essersi sentita umiliata dall’ultimo endocrinologo incontrato: “…perda peso con questa dieta (chetogenica, con prodotti fa acquistare) e vedrà che il ciclo ritornerà.”
Non è stata ascoltata, non è stata visitata e come spesso accade alle donne con PCOS che mostrano un BMI più elevato della normalità, arriva lo stigma, la colpa di mangiare più del dovuto. Motivo per cui la PCOS è “tutta colpa tua”.
Dopo una lunga intervista però emerge il vero problema di Ginevra: un eccesso di peli localizzati sulla schiena, molto folti, dalle spalle ai glutei. Motivo per cui non si è mai messa un costume, non è mai andata dall’estetista o dal dermatologo per trovare una soluzione e motivo per cui si era rivolta all’endocrinologo, al quale però, dopo il giudizio, non ha nemmeno raccontato. Per vergogna.
Purtroppo una condizione molto comune per le donne con PCOS: non essere ascoltate, riconosciute, capite. Questo va cambiato. Subito.
Cos’è la PCOS?
La PCOS è tante cose messe insieme. Tanti elementi fisici, metabolici, emotivi che si racchiudono in una definizione complessa. È una seria condizione clinica caratterizzata da alterazioni dei sistema metabolico, ormonale e riproduttivo, dermatologiche, psicologico con forti componenti genetiche e che riguarda le donne nel corso della loro vita, prima, durante e dopo l’età fertile. In base ai criteri diagnostici utilizzati, più o meno inclusivi, la PCOS riguarda circa il 10% delle donne in età fertile.
La PCOS si diagnostica usando i criteri di Rotterdam 2003 anche se attualmente si stanno riconsiderando alcuni aspetti. Sulla base di questi, per diagnosticare la PCOS occorrono almeno 2 di questi 3 elementi:
- iperandrogenismo clinico/biochimico,
- disfunzione ovulatoria (ciclo irregolare o assente quindi assenza di ovulazione),
- ovaie policistiche o aumentate di volume all’ecografia e/o aggiungiamo livelli elevati di ormone antimulleriano (AMH) per le adolescenti che con l’ecografia rischierebbero una difficile diagnosi a causa della sovrapposizione con la normale fisiologia riproduttiva.
La PCOS è una sindrome, non una malattia di cui è chiara la causa e quindi l’intervento terapeutico. È un complesso di segni e sintomi, molto diversi da donna a donna e che presenta un quadro che varia nel tempo.
Una delle caratteristiche più comuni della PCOS è l’iperandrogenismo, meglio detto come eccesso di ormoni maschili circolanti o capaci di fare effetti visibili più tipici dell’uomo che della donna. Vuol dire avere peli sul petto, intorno all’ombelico, ai capezzoli, al fondo della schiena, sul volto (mento, baffi, ai lati del volto), ma anche caduta dei capelli sopra la fronte e acne di vari gradi di intensità sia sul volto, decolté, schiena.
L’iperandrogenismo è una caratteristica diagnostica fondamentale della PCOS, che colpisce tra il 60 e il 100% dei soggetti affetti da questa sindrome.
Quali sono gli ormoni maschili (androgeni)?
Ecco la lista completa:
- Testosterone: l’ormone maschile più conosciuto. Il 25% è prodotto dalle ghiandole surrenali, il 25% circa dalle ovaie e il restante 50% come conversione dell’androstenedione;
- Androstenedione: è prodotto sia dalle ovaie che dalle ghiandole surrenali;
- Deidroepiandrosterone solfato (DHEA-S): è primariamente prodotto dalle ghiandole surrenali;
- DHEA: ha una produzione pulsatile nella giornata in modo simile al cortisolo ed è prodotto principalmente dalle ghiandole surrenali e in piccola parte anche dalle ovaie;
- Diidrotestosterone (DHT): è prodotto dalla conversione del testosterone nei tessuto ad opera della 5-alfa-reduttasi.
La valutazione tramite gli esami del sangue specifici per valutare la tua specifica condizione è fondamentale, insieme all’esame obiettivo e all’anamnesi permette di fare o meno la diagnosi di PCOS.
I risultati delle meta-analisi, secondo le nuove linee guida per la gestione della PCOS 2023, hanno mostrato che il testosterone libero calcolato e il FAI (è l’indice di androgeni liberi calcolato con questa formula FAI = 100 x (testosterone totale/SHBG] hanno la migliore sensibilità e specificità per diagnosticare l’iperandrogenismo biochimico rispetto a tutti gli altri test.
L’esame obiettivo è molto importante ma attualmente si ha difficoltà a valutare l’irsutismo vero per via (giustamente) dei trattamenti estetici e dermatologici a disposizione.
A cosa servono gli ormoni maschili nelle donne?
Sono necessari, anche nelle donne. Servono a mantenere la massa muscolare, al piacere sessuale, e anche a contenere la massa grassa corporea. Ma sono necessari anche per le ossa, il funzionamento del fegato e dei reni e anche alla fertilità.
Avere troppi androgeni circolanti o avere segni fisici della loro presenza è un’altra storia. E la vediamo insieme.
Iperandrogenismo clinico: come si manifesta?
Le manifestazioni dell’eccesso di ormoni maschili sono molte e diverse da donna a donna. Nonostante sia una caratteristica tipica della PCOS non è detto che l’iperandrogenismo si manifesti in modo severo e costante nella vita. Alcune donne hanno livelli di androgeni alti solo alla valutazione ematica, altre soffrono esclusivamente di acne, altre solo di alopecia altre tutti e tre i fattori. In base alla severità de quadro e a quanto questo incide sulla qualità di vita, il medico interverrà con una cura specifica, farmacologica o solo dermatologica.
- Irsutismo o peli in eccesso
Questa è una delle condizioni più stressanti per le donne con PCOS. Si manifesta con la crescita di peli strutturati (definiti peli terminali), non solo una peluria leggera, in zone tipicamente maschili (sopra il labbro, petto, schiena, addome intorno all’ombelico). Il fatto di avere peli scuri sulle braccia o sulle gambe non determina l’irsutismo.
La prevalenza delle donne con PCOS che manifestano irsutismo va dal 57 all’82%, che riguarda sia il volto che peli distribuiti sul corpo. Questa condizione ha le prime manifestazioni nella pubertà e peggiora nella tarda adolescenza. L’iperandrogenismo determina la dimensione dei follicoli, il diametro del pelo e la proporzione di tempo in cui il pelo cresce (aumenta la durata della fase anagen).
Si usa l’indice di Ferriman-Gallway, studiato nel 1961, per valutare l’irsutismo oggettivamente (non soggettivamente). Il metodo è stato modificato rispetto al passato ed ora incorpora nove regioni corporee (escluse gambe e avambracci) per la valutazione della crescita dei peli, con un punteggio da 0 (assenza di crescita dei peli terminali) a 4 (crescita estesa dei peli) in ciascuna delle nove sedi.
Il punteggio totale può quindi variare da 0 a 36 e un punteggio > 8 è considerato un segno di eccesso di androgeni. Un punteggio compreso tra 8 e 15 indica un irsutismo e >15 indica irsutismo moderato o grave.
Purtroppo al momento non è stata trovata una corrispondenza diretta fra indice Ferriman-Gallwey e l’iperadrogenismo da testosterone riscontrato dagli esami del esami del sangue. Questo sembra essere dovuto alla diversa sensibilità dei follicoli piliferi ad un enzima specifico che converte il testosterone in diidrotestosterone (DHT), chiamato 5-alfa-reduttasi. Questo enzima ha una doppia azione: nell’area genitale e nelle ghiandole sebacee fa crescere i peli, ma a livello del cuoio capelluto fa cadere i capelli.
L’attività di questo enzima è regolato dai livelli di insulina. Quindi le donne con PCOS iperandrogeniche subiscono una doppia influenza sulla crescita dei peli: i livelli di insulina tendenzialmente più elevati e l’attività dell’enzima 5-alfa-reduttasi che dipende da quanta insulina circola.
- Acne
È forse il motivo più comune per cui viene diagnosticata la PCOS. L’acne porta le ragazze dal medico e spesso, in quell’occasione, si scopre che non è solo questione di pelle impura, ma qualcosa di più. Fra il 10 e il 34% delle donne con PCOS ha sperimentato in un periodo della loro vita una qualche forma di acne, da leggera a severa, il 50% di queste durante l’adolescenza.
L’acne ha origine, anche qui, dalla conversione del testosterone in DHT ad opera della 5-alfa-reduttasi. Questo porta alla formazione di comedoni per eccesso di produzione di sebo. L’eccesso di sebo permette la colonizzazione batterica di Propionbibacterium acnes che dà inizio alla reazione infiammatoria.
Non è semplice per il medico fare una valutazione approfondita nelle giovani ragazze. In questa fascia di età, il DEHA-S è generalmente più alto e avere “qualche brufolo” potrebbe essere tipico di quel periodo della vita. Temporaneo e passeggero. Ma tutto va valutato nel suo complesso, e la situazione deve essere monitorata attentamente in modo da comprenderne l’evoluzione.
Nelle donne adulte, non sempre i trattamenti per l’acne, farmacologici come l’isotretinoina o locali, sono efficaci perché la causa è ormonale ed è multifattoriale.
- Caduta dei capelli
La perdita dei capelli è un aspetto della PCOS molto triste e che crea grande sofferenza nelle donne che ne soffrono. Ne abbiamo parlato con la Dott.ssa Arianna Corsini, medico tricologo, nel webinar dell’Associazione ed abbiamo convenuto che sia una condizione tanto diffusa quando difficile ma non impossibile da trattare e gestire.
Si tratta di una caduta di capelli specifica e che riguarda il vertice e la fronte, una caratteristica tipica della caduta du capelli maschile.
Alla base di questo non c’è solo l’eccesso di testosterone convertito in DHT ma anche fattori genetici, infiammazione e stress ossidativo che assottigliano la struttura del capello e ne distruggono i follicoli. Entrano in gioco anche altri fattori come la prolattina che, se alta, aumenta i livelli di DEHA-S e bassi livelli di attività di un altro enzima, l’aromatasi, che protegge i capelli dalla caduta (trasformando il testosterone in estrogeni).
Ipernandrogenismo ovarico o surrenalico?
Non ci sono differenze in termini di manifestazioni cliniche fra un iperandrogenismo e l’altro, in funzione dell’origine di produzione degli ormoni maschili. Si sa però che nel 40-50% delle donne con PCOS l’iperandrogenismo è più legato all’iperproduzione surrenalica.
Sembra che esista una chiara differenza tra i due tipi di androgeni non tanto in termini di manifestazioni, nella prognosi sul lungo periodo, rispetto al rischio di infiammazione cronica e di malattie cardiovascolari e metaboliche.
In uno studio del 2012 eseguito su un gruppo di 280 donne con PCOS, esaminando gli androgeni surrenali e ovarici, è stato notato che il gruppo con il rapporto più alto di androgeni surrenali (DEHA-S) ha avuto risultati migliori per quanto riguarda l’indice di massa corporea e la circonferenza vita, l’insulina basale, l’irsutismo e anche una durata del ciclo più breve. Il gruppo con DHEA più elevato presentava anche profili lipidici (colesterolo) migliori e livelli più bassi di marcatori infiammatori. Sebbene questo studio sia di piccole dimensioni, mostra come il fenotipo” surrenalico” della produzione di androgeni sembra essere protettivo nella PCOS.
Come si cura l’iperandrogenismo nella PCOS?
Le terapie sono sempre definite dal quadro clinico di presentazione, nelle sue varie sfaccettature. Possono essere terapie farmacologiche prese per bocca, trattamenti dermatologici locali o entrambi e va considerato sempre l’impatto che l’iperandrogenismo ha sulla propria vita.
Sì, qui la pillola estroprogestinica può essere la soluzione. È fatta di un estrogeno sintetico, l’etinilestradiolo e una progestinico, tali da sopprimere l’ovulazione, fermando l’attività ovarica e sopprimendo anche l’iperproduzione di ormoni maschili ed aumenta la produzione di SHBG, la proteina che lega gli ormoni circolanti e li rende inattivi.
La scelta del farmaco, fatta dal medico, è cruciale perché mentre l’estrogeno ha un effetto positivo sulle manifestazioni dermatologiche, non tutte le molecole di progestinico hanno questa azione e talvolta possono provocare un peggioramento della situazione.
Le pillole che contengono questi progestinici: levonorgestrel, norgestrel, etonogestrel hanno un effetto pro-androgeni e non aiutano l’acne e le manifestazioni da iperandrogenismo.
I progestinici che hanno un passo potere androgenico sono: desogestrel, gestodene, noretindrone.
L’azione migliore dal punto di vista del controllo e riduzione degli androgeno sono: drospirenone, norgestimato e ciproterone acetato, ma la loro tolleranza è molto variabile.
Anche lo spironolattone, agonista dell’aldosterone, è un farmaco molto prescritto nella gestione dell’iperandrogenismo della PCOS. È definito come un diuretico risparmiatore di potassio che riduce la pressione e riduce il livello di testosterone ematico. In più compete con il DHT a livello del recettore che attiva gli effetti dell’iperandrogenismo e riduce l’attività della 5-alfa-reduttasi. È controindicato nelle donne che stanno cercando una gravidanza e provoca spotting fra una mestruazione e l’altra. Quindi non è sempre ben tollerato.
La finasteride è usata nell’ipetrofia prostatica maschile, che viene usato off-label anche nelle donne, perché inibisce l’attività della 5-alfa-reduttasi e lo fa anche nel contrasta l’irsutismo e l’alopecia nelle donne con PCOS. È un farmaco molto rischio nella ricerca di gravidanza, per i suoi effetti teratogeni sul feto.
Nella cura dell’irsutismo si devono prendere in considerazione anche trattamenti estetici in attesa che la terapia sistema manifesti la sua azione. Epilazione, depilazione, rasatura, ceretta così come laser terapia e elettrolisi vanno scelti dopo aver valutato la situazione con grande attenzione e da personale sanitario esperto e preparato.
Per la cura dell’acne possono essere necessari trattamenti combinati, i cui elementi potrebbero comprendere una pillola estroprogestinica con effetto antiandrogenico, antibiotici specifici orali, retinoidi e antiandrogeni orali ma anche trattamenti topici con agenti come il benzil-perossido, retinoidi in crema e antibiotici locali.
Anche la caduta dei capelli va gestita dopo aver raccolto i dati anamnestici e dopo aver valutato gli esami del sangue che in questo caso, oltre ad aver valutato l’iperandrogenismo devono indagare anche lo stato della salute della tiroide, fattori autoimmunitari, carenza di ferro. Il trattamento locale a base di minoxidil è la prima linea d’azione a cui è possibile associare anche una terapia orale antiandrogenica.
Il trapianto di capelli è una opzione percorribile, usando un trapianto dell’unità follicolare intera. In questo caso, comunque occorre stabilizzare la situazione ormonale prima di intervenire, per la buona riuscita dell’intervento.
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