PCOS e fertilità. Facciamo il punto della situazione

Fra le tante cose che una donna con PCOS si trova ad affrontare, una fa più male di tutte: la fertilità.

Certo, al momento della diagnosi potrebbe non essere il tuo primo pensiero. Ti dici che non è una cosa che ti riguarda (adesso). Ma è un pensiero che rimane lì, in un angolo della tua mente e ti dà l’impressione che quella diagnosi ti abbia tolto qualcosa.

Cosa? La serenità di pensare ad una gravidanza, quando e se la vorrai.

Ma le donne con PCOS sono davvero infertili? È davvero come dicevano (e dicono ancora) i medici o gli ecografisti che ad una banale ecografia di controllo emettono LA sentenza “…con queste ovaie avrai difficoltà ad avere figli!”

Non ci servono pareri personali quando si giunge ad una consultazione medica. Ci servono riscontri oggettivi, ci servono spiegazioni e ci servono soluzioni.

PCOS: una sindrome molto complessa

La PCOS è un disturbo endocrino, metabolico e riproduttivo che colpisce dal 7 al 15% delle donne in età riproduttiva. Il motivo per cui si soffre di PCOS è molto controverso e comprende fattori genetici, ambientali e di stile di vita. La PCOS è definita dalla presenza di almeno due dei criteri di Rotterdam 2003: oligo-anovulazione, iperandrogenismo clinico o biologico e presenza di “cisti ovariche” (volume ovarico > 10 ml e/o più di 12 follicoli nell’ovaio).

Le donne che hanno la PCOS presentano un quadro molto personale e presentano diversi gradi di iperandrogenismo (irsutismo, seborrea, acne), disfunzione dei cicli mestruali, sovrappeso, infertilità.

Proprio per questa eterogeneità, non sempre si arriva precocemente alla diagnosi, soprattutto quando i sintomi e i segni sono molto sfumati (o sottovalutati), si scopre la PCOS magari quando si è alla ricerca di una gravidanza che, dopo molti mesi, non arriva.

I dati in effetti sono pesanti: la PCOS è la prima causa di infertilità anovulatoria (quindi causata dall’assenza di ovulazione) al giorno d’oggi e l’infertilità si riscontra nel 70-80% delle donne che hanno la sindrome.

Motivo per cui ci si arrabbia, e ci si chiede “perché proprio a me, che sono sempre stata bene, ed ho sempre fatto sport e mangiato sano!” e se, una diagnosi fatta al momento giusto (nonostante le tante visite da  vari specialisti), non avrebbe potuto cambiare le cose.

Facciamo un bel respiro e poi, facciamo chiarezza insieme.

Come si valuta la fertilità nella PCOS?

Primo punto: quando cominciare a farsi delle domande e testare la propria fertilità? Quando, dopo 12 mesi in cui una coppia che ha rapporti sessuali regolari (2 o 3 volte a settimana) non vede un test di gravidanza positivo.

Secondo punto: è vero, la PCOS è la prima causa di infertilità femminile, ma la diagnosi definitiva deve essere fatta dopo aver escluso le altre cause, come altri disturbi endocrini (disfunzioni tiroidee, iperprolattinemia, insulino-resistenza, iperplasia surrenalica congenita, sindrome di Cushing, insufficienza ovarica precoce, …), disfunzioni anatomiche (endometriosi, malattie infiammatorie pelviche, …) o cause iatrogene (chirurgia, chemioterapia, radiazioni).

Solo il ginecologo, dopo aver raccolto la tua anamnesi completa, fatta di dettagli approfonditi sulla tua storia medica e chirurgica e familiare della paziente, seguita da un esame fisico e ginecologico completo, potrà iniziare dei ragionamenti sul motivo per cui la gravidanza non sta arrivando.

Ti prescriverà di sicuro ulteriori esami diagnostici, oltre a quelli che hai già, tra cui esami del sangue, una nuova ecografia (per valutare il numero di follicoli antrali, lo spessore dell’endometrio ed eventuali anomalie uterine come polipi, miomi e malformazioni congenite) e molto probabilmente una isteroscopia per valutare la pervietà delle tube. Valuterà anche il tuo partner, partendo dalla qualità del liquido seminale alla circolazione testicolare (ed escludere un varicocele).

Fra gli esami del sangue è molto importante l’ormone antimülleriano (AMH) che è un test utile nella valutazione della fertilità e alla severità della PCOS. Viene prodotto dalle cellule della granulosa ovarica dai follicoli primari di piccole dimensioni e aiuta a valutare la riserva ovarica.

Le donne con PCOS presentano livelli di AMH da 2 a 3 volte superiori rispetto alle donne non PCOS, a causa dell’aumento del numero di follicoli preantrali e antrali di piccole dimensioni, non pronti alla selezione e quindi all’ovulazione.

Cosa sta succedendo al tuo corpo?

Il nostro corpo è un’orchestra che lavora e deve lavorare in modo coordinato. Se gli strumenti non seguono la melodia dello spartito, nei tempi, nei modi e nell’intensità, il risultato finale sarà inascoltabile e ad un certo punto, si interromperà.

È possibile che, escluse altre cause fra cui quelle anatomiche e che riguardano il tuo partner, stiano accadendo le seguenti cose, a spiegare il motivo per cui non stai ovulando:

• il sistema che porta alla produzione dell’ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH), è iper-accelerato e comporta un aumento dell’ampiezza e della frequenza degli impulsi di produzione di LH quindi:
• i livelli di LH ipofisario (ormone luteinizzante) sono troppo alti, nelle fasi di scelta del follicolo dominante (e c’entra anche con il maggior rischio di aborto spontaneo). Accade del 40% delle donne con PCOS;
• l’ovaio, anche in risposta al troppo LH, produce troppi ormoni maschili, tanto da indurre una interferenza nel coordinamento degli eventi che porta alla scelta del follicolo dominante (e avere un ciclo irregolare);
• sta circolando nel tuo corpo troppa insulina che crea una sua forma di interferenza nella scelta del follicolo dominante;
• la scelta del follicolo dominante è avvenuta ma è di scarsa qualità, quindi l’ovulazione avviene ma non c’è abbastanza progesterone da sostenete la vita dell’ovulo fecondato e del suo impianto.

Quanto conta il peso?

Nelle donne, l’indice di massa corporea (BMI) che sia oltre il valore di normopeso o che sia di sottopeso, è correlato a una maggiore frequenza di disturbi del ciclo e infertilità.

Gli studi osservazionali pubblicati, indicano che statisticamente non è il peso complessivo e nemmeno l’età delle donne con PCOS a interferire con la fertilità. Il problema è l’aumento del rapporto vita-fianchi (WHR) che sembra avere un’associazione negativa con la probabilità di concepimento.

Sempre gli studi pubblicati hanno dimostrato che la perdita di peso è associata a un miglioramento dei tassi di ovulazione spontanea nelle donne con PCOS e sono state riportate gravidanze dopo aver perso anche solo il 5% del peso corporeo iniziale. Questo può essere sufficiente a ripristinare la regolarità delle mestruazioni e dell’ovulazione e potenzia anche l’effetto degli agenti che inducono l’ovulazione.

Due considerazioni vanno fatte:

• la gravidanza si instaura anche nelle donne che hanno un BMI elevato. La gravidanza non è solo appannaggio delle donne perfettamente in linea con i criteri di peso, secondo le tabelle. Detto questo, un peso più vicino al proprio peso fisiologico rende la gravidanza più sicura e con meno complicanze;
• un peso nel range dell’obesità, oltre a ritardare il tempo di concepimento, influisce negativamente anche sulla risposta ai trattamenti per la fertilità. Sono necessarie dosi più elevate di farmaci stimolanti l’ovulazione, con il rischio di andare incontro ad effetti collaterali più difficili da gestire.

L’insulino-resistenza è la prima causa di interferenza

L’80% delle donne con PCOS soffre di insulino-resistenza, indipendentemente dal peso alto, normale o basso, che ha un impatto molto consistente sulla presenza e sulla qualità dell’ovulazione.

Essere insulino-resistenti significa che il tuo corpo ci metterà ore (anche molte, talvolta) affinché riesca a modificare i livelli di zucchero circolanti nel sangue, e nel frattempo in cui questo accade, le tue cellule saranno esposte ad un eccesso di insulina. Troppa insulina corrisponde ad un eccesso di ormoni maschili prodotti e interferenza con l’ovulazione con questa sequenza di eventi:

• si riduce la produzione di FSH, quindi nessun follicolo sarà in grado di raggiungere le dimensioni giuste per essere definito maturo, oltre che essere di bassa qualità (aumentano i livelli di AMH);
• aumentano i livelli di LH che in rapporto troppo elevato con FSH, blocca l’ovulazione
• troppo LH, ha anche come conseguenza la riduzione della produzione di progesterone, che causa il collasso della parete uterina che non favorisce l’impianto anche in caso di fecondazione.

Lo stress e i suoi effetti biologici

Non esiste solo lo stress psicologico della vita, ma ci sono fonti di stress che l’organismo subisce. Infezioni croniche, alimentazione inadeguata, infiammazione, malattie autoimmuni, inquinamento, insonnia, troppo esercizio fisico, troppa caffeina. E il termine “stress” indica che il tuo corpo ha superato la capacità di adattamento.

Che sia un stress attuale o del passato. Uno studio ha riportato che le ragazze esposte allo stress o traumi (fisici e psicologici), prima o durante la pubertà, avevano una probabilità significativamente maggiore di sviluppare la PCOS rispetto a quelle che non erano state esposte

Quando si è stressati, il cervello (ipotalamo e ipofisi) lo riconosce e stimola le ghiandole surrenali a produrre gli ormoni dello stress: l’adrenalina e il cortisolo (prodotto quando lo stress è elevato per un periodo di tempo prolungato, cioè per giorni o settimane) ed anche il deidroepiandrosterone solfato (DHEA-S), membro della famiglia degli androgeni.

Questi interferiscono sulla qualità dei follicoli ovarici, prima che venga scelto il dominante, aumentando i tempi del ciclo fino a 40, 50, 100 giorni o più, riduce la quantità di progesterone che il corpo rilascia, il che significa che l’endometrio non rimane intatto abbastanza a lungo per l’impianto o per arrivare alla 12esima settimana.

L’effetto post-pillola

Si sta facendo strada anche un’altra possibile causa. È relativamente frequente incontrare donne che non soffrivano di PCOS prima di assumere la pillola estroprogestinica (EF), ma che, una volta interrotta, vedono i loro ciclo allungarsi, compare l’acne e, raccolti gli esami, ricevono la diagnosi di PCOS.

Rappresenta il fenotipo D della PCOS, di cui non tutti i ricercatori sono concordi, ma che rientra nella casistica dei criteri diagnostici.

Il motivo per cui la pillola EP può causare questo cambiamento, spesso temporaneo e modificabile con alcuni cambiamenti dietetici, è probabilmente dovuto agli ormoni sintetici della composizione, può aumentare la quantità di insulina prodotta fino al 20-40%.

L’EP causa anche un aumento di lunga durata dei livelli di LH, che blocca l’ovulazione e quindi riduce le probabilità di gravidanza.

Cosa fare, con una diagnosi infertilità anovulatoria da PCOS?

La prima misura da applicare, non farmacologica ma suggerita da tutte le linee guida internazionali, è il miglioramento del proprio stile di vita che rimane la più efficace strategia nel trattamento dell’infertilità.

In seconda battuta, si procede con integratori e terapie farmacologiche, da sole o in combinazione, in funzione del quadro clinico di presentazione.

Lo stile di vita: una definizione generica ma precisa

Una definizione generica che però ha connotati ben specifici: modulare attraverso il modo di mangiare e l’attività fisica le fluttuazioni glicemia e quindi l’eccessiva produzione di insulina, aumentare la sensibilità a questo ormone, abbassare i livelli di stress e i livelli di infiammazione.

Non devi stravolgere la tua vita alimentare, il tuo modo di mangiare o togliere tutti gli alimenti che ti piacciono. Non devi iniziare a seguire diete strane, difficili, costose. Affidati ad un professionista della nutrizione e nel frattempo, inizia da qui:

1. mangia cibo vero, genuino, stagionale possibilmente: rispetta le tue tradizioni e scegli la qualità, non la quantità;
2. a pranzo e a cena, mangia la maggior parte della verdura come primo alimento del pasto: la tua glicemia post-prandiale sarà più bassa, quindi ti sentirai più sazia e più a lungo coinvolgendo meno insulina;
3. condisci le verdure con l’aceto: ti aiuterà a rallentare la digestione dei carboidrati del tuo pasto;
4. non dimenticarti delle proteine ad ogni pasto. Non vuol dire mangiarne troppe, ma che siano presenti nella giusta porzione;
5. nell’ora successiva aver mangiato, mantieniti attiva come fare il giro dell’isolato, portare il cane a fare una passeggiata, fare la spesa. Cose semplici ma che abbasseranno la glicemia post prandiale senza che tu te ne accorga;
6. prova una colazione salata o comunque a basso indice glicemico;
7. togli dalla tua dispensa zuccheri a rapido assorbimento e farine raffinate: interromperai il circolo vizioso dello sugar-craving.

E poi fai esercizio fisico. Aumentare troppo l’intensità con attività come cross-fit e la frequenza settimanale (non mai fatto attività fisica e poi passi ore e ore in palestra quasi tutti i giorni) potrebbe far aumentare troppo i livelli di stress e l’infiammazione.

Troppo esercizio fisico così come diete estreme potrebbero peggiorare il quadro ormonale della PCOS e non aiutare la fertilità. Non sottovalutare invece, la pratica dello yoga e la meditazione: hanno effetti biologici potenti e ben documentati.

Le terapie farmacologiche: cosa dicono gli studi

• Inositolo: diversi studi hanno suggerito che una terapia a base di myo-inositolo nelle donne con PCOS ha indotto un migliore tasso di fecondazione e una migliore qualità degli embrioni. Pertanto, l’uso del myo-inositolo è raccomandato come miglioramento dei protocolli di stimolazione ovarica nella fecondazione assistita per le pazienti con PCOS, con una dose di 4000 mg al giorno
• Metformina: è il secondo farmaco più comunemente usato per la PCOS e la fertilità. Non è un farmaco per la fertilità, ma agisce sulla causa principale -iperinsulinemia. E sappiamo bene che un livello di insulina più basso aiuta sotto vari aspetti la fertilità.
• Clomifene: agisce stimolando artificialmente l’organismo a ovulare. Il clomifene blocca i recettori per gli estrogeni nel cervello, facendo credere al corpo che i livelli di estrogeni siano più bassi di quanto non siano. Questo porta a un aumento della quantità di FSH (quello che fa crescere il follicolo dominante a ovulo maturo). Non è chiaro il suo meccanismo d’azione ma pare che migliori il rapporto tra FSH e LH, in modo che l’LH non appaia troppo alto e questo permetta di ovulare. Purtroppo, però, il tasso di successo non è particolarmente elevato nella PCOS, e solo il 22% delle donne ha un bambino, dopo sei cicli di trattamento. Il tasso di successo può essere aumentato combinando la metformina (un farmaco insulino-sensibilizzante) con il clomifene, o abbassando l’insulina in modo naturale con la dieta.
• Letrozolo: fa parte della famiglia degli inibitori dell’aromatasi. Non è stato concepito come farmaco per la fertilità, ma è stato sviluppato per il trattamento del cancro al seno in postmenopausa. Successivamente, si è scoperto che induce l’ovulazione allo stesso modo del clomifene. Stimola l’ovulazione in modo simile al clomifene, agendo su un altro enzima: inibisce l’enzima (aromatasi) che converte il testosterone in estrogeni. Sembra più efficace del clomifene nella PCOS. Un’analisi di studi randomizzati e controllati, che hanno coinvolto complessivamente oltre 2.000 donne con PCOS, ha concluso che l’assunzione di letrozolo ha portato a un numero significativamente maggiore di donne in ovulazione rispetto a quelle che assumono clomifene.
• Gonadotropine: Sono forme sintetiche di LH e FSH (gli ormoni che fanno crescere gli ovuli e poi rilasciano quello dominante) e vengono iniettate per stimolare l’ovulazione. Sono farmaci più potenti del letrozolo e del clomifene e vengono quindi utilizzate come trattamento di “seconda linea”, cioè quando i precedenti non hanno funzionato. La somministrazione deve essere fatta sotto controllo ecografico, per per controllare che i follicoli crescano di dimensioni e che ci sia un solo follicolo dominante.
• Progesterone: se non hai avuto le mestruazioni o non le hai avute per molti mesi, è possibile che ti venga somministrato un progestinico (una forma sintetica di progesterone) per stimolare il ciclo mestruale. L’idea è che, dopo aver sanguinato, si ovuli nel ciclo successivo oppure si può assumere un induttore di ovulazione come il clomifene o il letrozolo. Tuttavia, uno studio pubblicato nel 2012 ha dimostrato che nella pratica questo non funziona. Confrontando le donne con PCOS che hanno ricevuto o non hanno ricevuto il progestinico, i ricercatori hanno scoperto che le donne che hanno ricevuto una dose di progestinico seguita da induzione dell’ovulazione hanno ovulato nel 30% dei casi e solo il 7% di queste donne ha concepito. Le donne che non hanno ricevuto il progestinico hanno ovulato nel 27% dei casi, ma quasi il 28% di queste donne sono riuscite a rimanere incinte.

Cura il “tuo stare sotto le lenzuola” con il tuo partner

Se si pensa solo a fare un bambino, il sesso può perdere la sua spontaneità. Molte ricerche hanno confermato che il piacere di fare l’amore e soprattutto di avere un orgasmo contribuisca a mantenere più attivi gli spermatozoi.

Il messaggio è chiaro: se vuoi aumentare le probabilità di concepire, rilassati e goditi di più l’unione con il tuo partner.

Una grande scoperta che dovrebbe contribuire ad alleggerire la pressione è che, sebbene fare l’amore nella settimana precedente e al momento dell’ovulazione possa contribuire ad aumentare le probabilità di concepimento, le ultime ricerche hanno suggerito che potrebbe non essere così importante come si pensava in precedenza.

Uno studio condotto dal National Institute of Environmental Health Sciences (NIEHS) del North Carolina ha suggerito che il calendario dei giorni di fertilità è molto meno prevedibile di quanto gli esperti pensassero, il che sarà di grande sollievo per le donne con cicli irregolari che non hanno idea di quando ovulano. I dati del NIEHS suggeriscono la possibilità che, anche nelle donne sane senza problemi di fertilità, l’ovulazione non sia una scienza esatta e che possa avvenire solo intorno al 14° giorno in una donna su tre.

Quindi che fare? Il consiglio migliore è probabilmente il più vecchio: per massimizzare le possibilità di gravidanza, fai l’amore con il tuo partner più volte possibile. Questo aiuterà a normalizzare i tuoi cicli mestruali e aiuterà anche il tuo partner, perché l’idea di astenersi dal sesso per una settimana per risparmiare sperma, è totalmente inutile. L’astinenza accumula un maggior numero di spermatozoi, ma allo stesso tempo ne riduce la qualità, e gli spermatozoi di scarsa qualità hanno meno probabilità di farvi rimanere incinta, indipendentemente dal numero di spermatozoi presenti.

Le ricerche, poi, dimostrano che quando le donne che hanno rapporti sessuali soddisfacenti e regolari hanno cicli mestruali più regolari e meno problemi di fertilità rispetto a quelle che non li hanno. Il potere dell’orgasmo di allentare la tensione può essere così grande per alcune persone che i suoi effetti sono più potenti di quelli di un tranquillante.
Anche una relazione affettuosa, premurosa e di sostegno emotivo può avere un effetto positivo sulla fertilità.

Le donne possono ovulare spontaneamente quando si innamorano e ci sono prove sempre più evidenti che, quando ci si sente felici, sicuri e amati e si ha una vita sessuale appagante, la fertilità notevolmente migliorare.

Questo non vuol dire che essere single, avere una discussione o una rottura influisca sulla fertilità, o che una cattiva relazione non possa produrre un bambino, ma se la tua vita sentimentale è cronicamente stressante può contribuire ai tuoi problemi di fertilità.

 

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Autore: Stefania Cattaneo

Sono Stefania Cattaneo e sono una biologa nutrizionista, appassionata di fotografia e di nutrizione applicata alle donne. Lavoro online, per arrivare a tutte le donne, in Italia e nel mondo, che soffrono di PCOS nelle sue varie forme di presentazione. In questo blog, farò del mio meglio per aumentare le tue conoscenze sulla PCOS, una condizione medica, difficile, complicata, delicata ma con la quale si può imparare a convivere. Iscritta all'Ordine Nazionale dei Biologici con numero d'iscrizione: AA_067629. View all posts by Stefania Cattaneo