Come si valuta l’insulino-resistenza quando è stata fatta la diagnosi di PCOS?
Che sia glicemia o insulinemia a digiuno, curva da carico OGTT e secrezione di insulina diurna, ognuno ha molte informazioni da fornire su come sta l’organismo dal punto di vista metabolico.
Questo sarà un piccolo vademecum, per fare chiarezza su un aspetto più tecnico della PCOS e della parte che più caratterizza la sindrome: l’equilibrio dell’insulina e l’insulino-resistenza.
Le donne con PCOS rischiano il diabete dopo i 40 anni
Lo dicono gli studi europei ed americani, lo confermano molte altre ricerche, ed è per questo che di PCOS occorrerebbe parlare di più: le donne con PCOS hanno un aumentato rischio di sviluppare intolleranza al glucosio, peggioramento dell’insulino-resistenza e diabete di tipo 2 durante la 3-4 decade della vita. Il rischio è di 5-10 volte superiore alle donne senza PCOS.
I motivi sono molti. Il primo è una storia familiare di diabete (mamma, papà, nonni), il che fa pensare a una predisposizione genetica a qualche – non ancora chiaro – alterazione del metabolismo insulinico.
Sì, perché quello che favorisce lo sviluppo del diabete di tipo 2 non è “il mangiare troppi zuccheri”, ma avere una alta resistenza insulinica e una alterata secrezione di insulina da parte del pancreas.
Funziona così: all’inizio, nonostante la resistenza dei tessuti all’azione dell’insulina, il pancreas e le sue cellule β aumenta il rilascio dell’ormone, per controllare l’aumento di glucosio nel sangue. Quando però la resistenza insulinica e l’iperinsulinemia compensatoria progrediscono, il pancreas non può andare oltre alla sua capacità di produrre insulina e la glicemia sale, soprattutto dopo i pasti. Solo quando, la produzione di insulina si esaurisce allora compare il diabete di tipo 2 conclamato, con la glicemia alta già al mattino a digiuno.
Anche il tessuto adiposo ha la sua influenza (negativa). Produce alcuni mediatori biologici che inducono infiammazione, aumentano la secrezione di insulina direttamente ed indirettamente, e contribuisce all’insulino-resistenza nella PCOS.
Le donne con la sindrome hanno un rischio aumentato e questo non significa che sicuramente svilupperanno il diabete di tipo 2. La dieta, il controllo del peso (vicino al peso ragionevole e mantenibile) e l’attività fisica sono armi efficacissime per prevenire complicanze, stare bene e gestire la PCOS con uno stile di vita sano e non impegnativo.
Quali esami fare?
Senza paura, ma con coraggio e consapevolezza occorre avere cura del proprio stato di salute. La PCOS fa venire molti dubbi sul presente e sul futuro ma la prima cosa da fare è sapere come è la propria situazione clinica, affidandosi ad uno specialista di cui ci si fidi, e facendosi indirizzare verso una diagnosi precisa, attraverso esami strumentali (come l’ecografia), ed esami del sangue che possano chiarire la situazione ormonale e metabolica.
Il pannello di esami per inquadrare lo stato ormonale è molto vario ed è “cucito” sulle esigenze cliniche della paziente.
Leggerai molte cose difficili, che ti faranno girare la testa. Spero di semplificarle il più possibile.
Per indagare il metabolismo glucidico e l’equilibrio insulinico esistono molti test, ma nessuno di questi è l’unico ed il più importante. Si valutano i risultati insieme alla cartella della paziente, alle sue caratteristiche, ai suoi sintomi e alla tipo di PCOS che manifesta.
- Glicemia basale: Il livello di glucosio nel sangue. L’esame è fatto a digiuno
- Insulimenia basale: esprime la secrezione di insulina a digiuno da parte del pancreas. È stato riscontrato che un elevato livello di insulina a digiuno in individui con normale glicemia riflette l’IR. Inoltre, elevate concentrazioni di insulina fanno presagire lo sviluppo di diabete in futuro. Controllare l’insulina a digiuno, può ridurre il numero di OGTT necessari per valutare di routine l’insulino-resistenza nelle donne con PCOS, lo afferma la AE-PCOS Society.
- Curva da carico glicemica ed insulinemica (OGTT): è un indice di tolleranza al glucosio frequentemente utilizzato. È comunemente utilizzato nella pratica medica per individuare e fare diagnosi di diabete. Secondo l’OMS, la tecnica OGTT prevede la somministrazione orale di 75 g di glucosio dopo 8-10 ore di digiuno notturno. A 0, 30, 60 e 120 minuti dal carico orale di glucosio sciolto in acqua, vengono misurati i livelli di glucosio nel sangue per determinare la rapidità con cui viene eliminato dal flusso sanguigno. Nelle donne con PCOS, la Androgen Excess Society, in accordo con la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) e l’American Society of Reproductive Medicine (ASRM), ha recentemente raccomandato un OGTT di 2 ore in tutte le donne con PCOS, con re-screening annuale o o ogni 2 anni, a seconda dei fattori di rischio della paziente. La curva da carico OGTT fornisce informazioni utili sulla tolleranza al glucosio ma non sull’insulino-resistenza. Se nello stesso prelievo viene valutata che la produzione di insulina, contemporaneamente alla variazione di glicemia, nelle donne PCOS una riposta dell’insulina che raggiunge o supera i 50mg/ml indica la presenza di un problema metabolico.
- Secrezione glicemica ed insulinemica diurna: esprime sia la produzione di insulina a digiuno che dopo uno stimolo fisiologico (un pasto). Nell’arco della giornata vengono fatti prelievi multipli sia a digiuno che postprandiali. Questa sarebbe la modalità di valutazione più corretta, veritiera ed approfondita ma difficoltosa nell’esecuzione e nella gestione organizzativa del test.
- Clamp euglicemico iperinsulinemico: forse non hai mai sentito questa tecnica ma è il metodo gold standard per valutare la sensibilità delle cellule beta del pancreas, misurando la quantità di glucosio metabolizzato dall’organismo in seguito a uno stimolo iperglicemico controllato. Di fatto si aumentano i livelli circolatori di insulina fino a valori di 100-120mU/l mantenendo l’euglicemia con una infusione costante di glucosio. La quantità di glucosio spesa per bilanciare l’azione dell’insulina è espressione delle sensibilità periferica all’insulina. È stato un metodo utilizzato in studi prospettici per verificare la sensibilità all’insulina nelle donne con PCOS e l’effetto di interventi quali il trattamento farmacologico e la gestione dello stile di vita (perdita di peso, aumento di peso o modifiche della dieta). Tuttavia, il clamp del glucosio non si usa, se non raramente nella pratica clinica a causa degli elevati requisiti di procedura, costo, tempo e competenze tecniche.
HOMA-IR come indicatore di insulino-resistenza nella PCOS? Sì!
L’Homeostasis Model Assessment (HOMA) è un metodo utilizzato per quantificare l’insulino-resistenza a partire dai livelli basali di glucosio e insulina. E’ un modello matematico della relazione tra le concentrazioni di insulina e glucosio per un’ampia gamma di possibili combinazioni di resistenza all’insulina e funzione delle β-cellule del pancreas.
L’equazione di approssimazione per l’insulino-resistenza è stata semplificata, dopo molti modelli e ricerche ed è: HOMA-IR = insulina basale (mU/L) × glucosio basale (mmol/L)/22,5.
La funzione β-cellulare è calcolata con una formula simile: HOMA β-cell = 20 x insulina (mU/L)/[glucosio (mmol/L) – 3,5], e rappresenta un ottimo marcatore della secrezione basale di insulina da parte delle β-cellule pancreatiche
Questa formula serve? E’ stata riscontrata una forte correlazione lineare dell’HOMA-IR con il clamp euglicemico-iperinsulinemico, ovvero la tecnica di riferimento. Quindi sì, è un ottimo marcatore di insulino-resistenza.
Cosa c’è di nuovo?
L’evidenza scientifica ha rivelato forti influenze tra i meccanismi infiammatori e l’IR. Alcuni studi hanno dimostrato che l’insulino-resistenza stessa amplifichi l’infiammazione cronica e la PCOS è riconosciuta come uno stato proinfiammatorio. Quindi perché non indagare i marcatori infiammatori come surrogati dell’IR? Eccone alcuni, di un lungo elenco.
- Interleuchina-6 (IL-6): è una delle principali citochine proinfiammatorie, è strettamente associata all’IR. Nelle donne con PCOS è stata segnalata un’infiammazione cronica di basso grado, coinvolta nella patogenesi di del diabete e della malattie cardiovascolari dopo i 50 anni. I livelli di IL-6 sono elevati sia nelle donne magre che in quelle obese con PCOS. In effetti, l’IL-6 è risultata correlata all’IR e ai livelli di androgeni, ma non al BMI.
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Proteina C-Reattiva (PCR): è uno dei marcatori dell’infiammazione sistemica subclinica.
Le donne PCOS presentano una PCR più alta del 95% rispetto ai controlli, indipendente dal livello di sovrappeso. Questo dato conferma l’esistenza di un’infiammazione cronica di basso grado nelle donne con PCOS, ma sembra che questo dato sia un effetto della PCOS piuttosto che una conseguenza dell’IR. Di fatto non è un buon marcatore di IR. - Ferritina: è una delle principali proteine intracellulari di stoccaggio del ferro, ed è stata proposta come nuovo marcatore di IR. Livelli elevati di ferritina sono stati associati a iperinsulinemia, insulino-resistenza e ipertrigliceridemia e nelle donne PCOS (che non deriva della riduzione delle perdite mestruali secondaria a oligomenorrea o amenorrea) obese ma non in quelle non obese. Quindi sono necessari ulteriori studi per chiarire meglio la sua applicabilità come marcatore di IR nelle donne con PCOS.
- Leptina: è un ormone derivato dagli adipociti che regola un ampio spettro di funzioni omeostatiche, come la regolazione della secrezione di insulina da parte delle cellule β pancreatiche e la regolazione dell’azione dell’insulina e del metabolismo energetico negli adipociti e nel muscolo scheletrico. La leptina sopprime l’assunzione di cibo e promuove il dispendio energetico. I suoi livelli diminuiscono con il digiuno e aumentano con l’assunzione di cibo. Nelle donne con PCOS diversi studi prospettici hanno confermato (altri no) che un aumento del livello di leptina è associato all’insulino-resistenza e a un rischio elevato di obesità e diabete, ma queste evidenze ancora oggetto di dibattito.
Cosa dico a te che mi leggi
Ogni metodo ha i suoi pregi e svantaggi.
Il clamp euglicemico rimane il gold standard per la misurazione diretta della sensibilità all’insulina ma è molto complicato. La misurazione dell’insulina basale è molto semplice ma non tutti i laboratori sono attrezzati per misurarla. La curva di carico è un test molto stressante per l’organismo e per la persona.
Di certo, al momento l’HOMA-IR è il marcatore migliore e ampiamente validato.
Ma rimane un’urgenza: trovare un marcatore efficace e di facile individuazione per valutare l’insulino-resistenza nelle donne con PCOS, per arrivare ad una diagnosi chiara e precoce.
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